3 nejčastější poruchy erekce u mužů + ROZHOVOR se sexuoložkou

Článek pod odborným dohledem

Na správnost údajů a zdravotních tvrzení v článku dohlíží odborný garant, sexuoložka MUDr. Taťána Šrámková, Ph.D.

Poruchy erekce lze dělit do několika kategorií a stupňů v závislosti na jejich charakteristice. Lékaři se shodují v tom, že 90 % mužů se do 40 let věku někdy potkalo s problémem. Ve vyšším věku se jejich počet zvyšuje.

Uvádí se zpravidla dvě hranice, při jejichž dosažení by se muž měl nad sebou zamyslet. Pokud se v posledních 6 měsících objevil problém s erekcí alespoň v 10 % případů, tedy v každém desátém styku, pak je to důvod k tomu zhodnotit svůj životní styl a případně obohatit stravu o určité přípravky.

Jakmile ale hranice překročí 25 % případů, tedy každý čtvrtý styk či častěji, je to důvod k návštěvě lékaře.

TIP: Kanadské tablety Vimax s bylinným složením (Kotvičník, Ženšen, Ginkgo, Pískavice) napomáhají roztahovat cévy a tak lépe prokrvují penis. Lze tak posílit slabou erekci.

UKÁZAT ÚČINKY

 

Typy poruch erekce

Erektilní dysfunkce (ED) znamená trvalou či opakovanou neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku. Muž s ED selhává ve více jak 25 % pokusů o sexuální styk.

Příležitostné selhání je běžné. Zažila ho většina mužů po konzumaci alkoholu, při nechuti k sexu nebo během nepříznivých zevních podmínek. Erektilní dysfunkce je nejčastější sexuální poruchou. Trpí jí 150 miliónů mužů na celém světě. Podle výzkumů Sexuálního chování českých mužů trpí erektilní dysfunkcí 54 % českých mužů ve věku od 35 do 65 let.

Kompletní porucha erekce:

Muž nedosahuje ztopoření za žádných okolností, ráno, v noci, při styku, masturbaci. Nejčastěji bývá při těžkém stupni poruchy erekce po pánevních operacích (po operačním odstranění prostaty, operaci pro zhoubný nádor střev a konečníku), úrazech nebo u pacientů s cukrovkou.

Nekompletní porucha erekce:

Nedostavuje se ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku, ale přítomné je ztopoření ráno nebo při masturbaci.

Další dělení je podle příčiny:

• Porucha erekce vzniklá na psychickém podkladě – asi 20 % všech případů
• Porucha erekce vzniklá při zdravotním poškození – cévní, nervové, hormonální atd, 80 %

Vyšetření – stupnice tvrdosti (rigidity) erekce tzv EHS, Erectile Hardness Score:

1. stupeň: penis je větší, ale není pevný
2. stupeň: penis je pevný, ale není dostatečně pevný k penetraci
3. stupeň: penis je dostatečně pevný pro penetraci, avšak není úplně tvrdý, tuhý
4. stupeň: penis je úplně tvrdý, rigidní

Priapismus – dlouhotrvající bolestivá erekce

Priapismus je relativně vzácný stav, který se vyznačuje dlouhotrvající (>6 hodin) bolestivou erekcí, vznikající většinou bez závislosti na sexuální stimulaci. Může vzniknout u závažných hematologických onemocněních, např. leukémie, srpkovitá anémie, po úrazech hráze či po úrazech míchy, při úplném přerušení míchy, kdy existence priapismu znamená nepříznivou prognózu pro nemocného.

Popisován je také po užití některých léků: drogy, antihyperteziva. Může vzniknout po aplikaci intrakavernózní injekce, avšak při dobře vedené diagnostice a léčbě by k této komplikaci nikdy nemělo dojít.

Dlouhotrvající erekce je od 4 – 6 hodin, již v tomto časovém intervalu by pacient měl vyhledat nejbližší urologické pracoviště s nepřetržitým provozem. Pokud není priapismus řešen, vede k nevratnému poškození tkáně topořivých těles a k erektilní dysfunkci.

BUDE VÁS ZAJÍMAT: Jak se s drogami snáší Viagra a proč je nebezpečné kombinovat je?

Psychické příčiny poruch erekce

Jednou z nejčastějších psychických příčin je nejistota či strach ze selhání zejména na začátku sexuálního života či s novou partnerkou. V tomto případě může nečekaně dojít k prakticky všem poruchám, od úplné absence erekce, až po její opadnutí v průběhu styku. Mužům je taková situace velmi nepříjemná, jsou ve stresu a cítí selhání.

U pacientů s psychogenní poruchou erekce jsou poruchy erekce důsledkem úsilí, vůle, strachu. Muž se při sexuální předehře začne zaměřovat na svoji erekci, začne o ni usilovat, dostává se do psychického stresu, jehož důsledkem je vyplavování adrenalinu z nadledvin, organismus se chystá na boj nebo útěk, což vede ke ztrátě erekce i sexuálního vzrušení. Během strachu a stresu se totiž tělo připravuje na případný rychlý únik. 

Podle Doporučení Evropské urologické společnosti by psychogenní erektilní dysfunkce měla být léčena psychoterapií. Psychoterapii by měl provádět lékař nebo psycholog, který je v této oblasti erudovaný.

V psychoterapii je třeba se soustředit na uvolnění pacienta, potlačení kontroly erekce i zaměření se na výkon či na sex jako úkol. Psychoterapeut by měl pacienta vést ke vnímání vzrušivých podnětů, dotykům partnerčina těla bez kontroly erekce. Spolupráce partnerky je proto důležitá.

Fyzické příčiny poruch erekce

Ne nadarmo se říká, že erekce je barometrem mužského zdraví. Pakliže je vám nad okolo 50 či nad tento věk a začínáte trpět erektilní dysfunkcí, měli byste vyhledat lékaře. Porucha bývá v tomto věku ukazatelem jiné závažnější choroby, zejména cévní, hormonální či diabetické.

K rizikovým faktorům patří kornatění cév, vysoký krevní tlak, vysoký cholesterol, obezita, kouření či nadměrná konzumace alkoholu.

V těchto případech mohou nicméně problémy s erekcí přetrvávat i po zahájení léčby kvůli psychické fixaci.

Jinou příčinou poruchy erekce může být přímo porucha, abnormalita či nemoc genitálu. Zatímco abnormalita je vrozená a vy o ní pravděpodobně již delší dobu víte, poruchu si můžete přivodit v podstatě nevědomky například dlouhým nošením erekčního kroužku.

Pakliže dojde k porušení topořivých tělísek, je možné, že již nikdy erekce nedosáhnete. Podobně i úraz penisu či jeho operace může vést ke stejnému výsledku, stejně jako dlouho přecházená nemoc. V těchto případech je ztráta zpravidla trvalá. K ovlivnění erekce může dojít i vlivem onemocnění nervové soustavy či vlivem poranění mozku a míchy.

Kvalitu erekce rovněž ovlivňují hormony. Zejména testosteron, mužský pohlavní hormon, dále prolaktin či hormony štítné žlázy. Kolísáním jejich hladiny se může erektilní dysfunkce objevit, ale dodáním potřebných látek se opět bez problémů obnoví. Účinek testosteronu na erekci lze pozorovat každé jaro, kdy se vlivem prodloužení slunečního svitu zvyšuje v mužích po zimě jeho hladina, takže jsme více v náladě.

ČTĚTE TAKÉ: Přesný vliv snížené hladiny testosteronu na sílu a pevnost erekce.

Vyšetření pevnosti erekce, které zvládnete i doma

Pásková zkouška, anglicky snap-gauge zkoumá noční erekce. Před spaním si kolem penisu připevníte papírové proužky. Pokud se přes noc některé přetrhnou díky erekci, jde o příčiny problémů psychického původu, které vás během noci netíží.

Musím jít s erekcí k lékaři?

Odpověď na tuto otázku je velmi individuální a závisí na tom, jak se celkově cítíte. Co se spojením s erekcí týče, napoví vám četnost výskytu.

Ojedinělý problém

Vyznačuje se tím, že dokážete poměrně přesně říci, kdy k poruše erekce dochází. Například když přijdete domů unavení z práce, když chcete mít s novou přítelkyní poprvé styk apod. Pokud máte problém pouze v jedné konkrétní situaci a v ostatních nikoli, jedná se o psychickou či emocionální příčinu.

Příležitostný problém

Čas od času pocítíte erektilní dysfunkci, zejména jste-li ve stresu, pod vlivem alkoholu či bezprostředně po bujarém večírku, popřípadě se chystáte zkoušet styk na nezvyklém místě či objevovat novou praktiku. Zde lze opět vysledovat příčinu ve formě konkrétního spouštěče. Zejména muži, kteří se potýkají s nadměrnou konzumací alkoholu, mají s erekcí potíže.

Stupňující se problém

Cítíte, že se vaše erekce stává zvolna stále méně kvalitní. Váš penis již přestává být úplně tvrdý, popřípadě pomalu přecházíte do dalších stádií. V takovém případě s návštěvou lékaře neotálejte, pravděpodobně se jedná o přímý důsledek některého ze závažných onemocnění, které je třeba léčit. Jakmile budete mít onemocnění pod kontrolou, sami se znovu vrátíte k plnohodnotnému sexuálnímu životu.

PAMATUJTE: Lékaře by měl vyhledat každý muž, který selhává ve více jak 25 % pokusů o sexuální styk.

Rozhovor s MUDr. Taťánou Šrámkovou, Ph.D. o častých poruchách erekce a metodách léčby

MUDr. Taťána Šrámková, Ph.D., sexuoložka a odborný garant článku

Paní doktorko, které poruchy erekce trápí mladé muže do 30 let?

Mladé muže do 30 let trápí psychogenní i organická porucha erekce. Laici i odbornící podléhají mýtu, že porucha erekce mladých mužů je výhradně psychogenní. Není tomu tak. U řady mladých mužů odeslaných k vyšetření pro psychogenní ED byl potvrzen cévní problém.

Může se jednat o vrozenou vývojovou vadu tepen nebo zvýšení žilního odtoku krve z topořivých těles pohlavního údu. Je proto nezbytně nutné u mladých mužů přicházejících pro poruchu erekce nejprve vyloučit tělesnou příčinu potíží.

Pokud pacient není vyšetřen, příčina poruchy není zjištěna, tudíž mladý muž není a nemůže být správně léčen. Běžně užívané léky nefungují, lékaři si pacienta předávají jako horký brambor. Mladý muž je stresován neúspěšnou léčbou a často i rozpadajícím se vztahem nebo trpí strachem partnerku si hledat.

Tito mladí muži často mávnou rukou nad odborným vyšetřením a ignorují ho dlouhodobě. Máte nějaký odstrašující příklad z praxe, který mladíky donutí zajít na preventivní vyšetření?

Lékaře by měl vyhledat mladý muž, který nikdy, za žádné situace neměl pevnou erekci. To znamená nejen při pokusu o sexuální styk, ale i ranní, noční, při masturbaci atd. V tomto případě se může jednat o cévní problém, ať již v tepenném zásobení, tak i ve zvýšeném odtoku krve z pohlavního údu.

Nedá se hovořit o odstrašujícím případu, ale mám několik mladých mužů, kteří byli dlouhodobě „neúspěšně léčeni“ pro domněle psychogenní poruchu erekce, přitom příčina byla cévní.

Jak často doporučíte preventivně navštívit urologa či sexuologa?

Urologa by měl navštívit každý muž starší 50 let jednou ročně. V tomto věku se mohou objevovat problémy související se zvětšenou prostatou, ale také zhoubný nádor prostaty, který se ve věku nad 50 let vyskytuje častěji než v nižších věkových kategoriích.

Pokud se zhoubný nádor prostaty vyskytl u příbuzných v přímé linii, měl by muž vyhledat urologa již ve věku 40 let. Urologa by měl vyhledat muž s jakýmkoli problémem v oblasti močově-pohlavní soustavy.

Např. pokud se objeví potíže s močením – časté, bolestivé, krev v moči, výtok z močové trubice, vždy, a to co nejdříve, pokud se objeví zduření, bolest, zvětšení či jiná změna varlat. Stejně jako u žen je důležité samovyšetřování prsů v rámci prevence nádoru prsu, to stejné platí u mužů ve vztahu k varlatům.

Preventivní vyšetření u sexuologa nejsou standardem. Muž by měl vyhledat sexuologa při poruchách sexuálních funkcí – erekce, ejakulace (předčasná, opožděná, chybějící), pokud má sníženou chuť k sexu, či pokud má partnerský sexuální problém.

Sexuologická pracoviště se zabývají rovněž řešením problematiky neplodnosti. Pár, kterému se nedaří otěhotnět do 1 – 1,5 roku při pravidelných sexuálních stycích 3x týdně by měl navštívit lékaře. Sexuologa by měl vyhledat muž vždy, pokud má pochybnost o svojí sexuální orientaci.

Proplácí tato vyšetření pojišťovna?

Sexuologické i urologické vyšetření (komplexní, cílené, kontrolní) je hrazeno ze zdravotního pojištění ve státních zdravotnických zařízeních vždy, u soukromých center se musí pacient předem informovat. Pokud se týká odborných výkonů, lékař by měl nemocného vždy informovat, zda navrhovaný výkon je nebo není hrazen ze zdravotního pojištění.

Které poruchy se naopak objevují věkem, nejčastěji po 50. roku života?

Ze sexuologických poruch je to jednoznačně erektilní dysfunkce a problémy spojené se sníženou hladinou mužského pohlavního hormonu testosteronu.

Zvyšující se výskyt erektilní dysfunkce souvisí s nárůstem srdečně-cévních a onkologických onemocnění, se zvýšeným výskytem cukrovky 2. typu, ale i nezdravým životním stylem, který zahrnuje kouření, absenci fyzické aktivity a obezitu.

Čtvrtina mužů nad 40 let věku a 30 % diabetiků má sníženou hladinu mužského pohlavního hormonu testosteronu se všemi důsledky na tělesné i duševní zdraví.

Hodně se doporučuje rapidní změna životosprávy – každodenní pohyb, zdravá strava, odstranění zlozvyků. Pokud se toto všechno muži povede, může čekat erekci silnou jako ve 20ti?

Se stárnutím muže klesá kvalita erekce, může být pomalejší nástup a menší tuhost. Erekce je nervově-cévní děj. Tepénky topořivých těles penisu mají velmi malý průměr, 1 – 2 mm, a v těchto drobných tepénkách se důsledky např. aterosklerózy projeví dříve.

Zdravý životní styl, pohyb, optimální váha, ale i absence vysokého krevního tlaku, cukrovky, zvýšené hladiny cholesterolu a tuků a dalších rizikových faktorů vede k udržení dobré kvality erekce, i když ne jako ve 20 letech.

Je možná prevence vzniku ED?

Primární prevence vzniku ED zahrnuje udržení zdravého srdečně-cévního systému a prevenci vzniku aterosklerózy. Přiměřená výživa s udržením tělesné váhy, nekouření, strava obsahující nenasycené mastné kyseliny, střídmé pití alkoholu (nejvíce 3 dcl vína denně) a pohyb. Prevenci představuje pravidelná sexuální aktivita.

Sekundární prevence spočívá v léčbě přidružených onemocnění-cukrovky, vysokého krevního tlaku, zvýšené hladiny cholesterolu i obezity.

Cílem je normalizace krevního tlaku, normalizace hladiny cukru u diabetiků, hladiny cholesterolu a tuků. S kvalitou erekce úzce souvisí i sexuální touha: Mít vyšší plat, práci, nižší věk, být ženatý, mít vyšší hladinu testosteronu a méně abdominálního tuku (=tuk v oblasti břicha, ukládá se okolo pasu) jsou faktory, které zlepšují sexuální touhu.

Znáte nějaké “mýty nebo babské rady”, pomocí kterých se muži snaží vylepšit stav své erekce bez toho, aby zajeli za lékařem? V čem mohou být tyto metody nebezpečné?

Řada nemocných ze studu či z obavy navštívit lékaře s intimním problémem sáhne po doplňcích stravy či padělcích účinných léků, protože se stydí se za svoje sexuální selhání, snaží se o autoterapii („samoléčba“).

Muži trpící ED jsou sugestibilní, tzn. snadno podléhají reklamě na doplňky stravy (placebo efekt). Láká je anonymní léčba bez nutnosti navštívit lékaře. Padělky léků představují nebezpečný a rostoucí problém.

Padělky mají neznámý původ, neznámé složení, ilegální zdroj. Prodávají se v sex-shopech, pod širým nebem, ve fitness centrech, nemocný je může objednat na internetu. Od nemocného není požadovaný předpis léku, nejsou podány informace o nežádoucích účincích léku.

V zemích EU jsou nejčastěji padělky léků na ED, zeštíhlující produkty a hormony. Mýtem je opředeno užití tzv. španělských mušek. Španělská muška, puchýřník lékařský, je brouk z čeledi majkovitých. Při vzrušení vylučuje páchnoucí tekutinu.

Výtažky z puchýřníku lékařského se používaly pro výrobu tzv. „nápoje lásky“, zejména v nich obsažený kantharidin vyvolával sexuální vzrušení a erekci. Kantharidin je prudký jed, není těžké překročit „bezpečnou“ dávku, proto se užití španělských mušek nedoporučuje. Španělské mušky byly proto oblíbeny i mezi traviči.

Vyjmenujte prosím nejčastější nemoci nebo zdravotní komplikace, které muže obírají o erekci a mají na ni oslabující vliv.

Rizikové faktory ED představují hypertenze (vysoký krevní tlak), hypercholesterolemie (zvýšená hladina cholesterolu), ateroskleróza, ale už i její první stupeň, kterým je tzv. endoteliální dysfunkce (porucha funkce cévní výstelky) s aterosklerózou souvisí ischemická choroba srdeční. Poruchou erekce trpí nejen muži po infarktu, potíže však přiznávají již několik let před objevením se ischemické choroby srdeční.

Proč porucha erekce předchází srdeční infarkt? Tepny zásobující  topořivá tělesa penisu mají menší průměr, než tepny zásobující srdeční sval. Proto se důsledky poškození tepen aterosklerózou dříve projeví v menších tepnách penisu, a to výpadkem funkce erekce. Erektilní dysfunkce o 2-5 let předchází projevy poškození srdečních tepen, které se projeví buď jako srdeční infarkt, nebo angína pectoris.

Významným rizikovým faktorem poruchy erekce je cukrovka, zejména diabetes mellitus 2. typu vznikající u čtyřicátníků a starších mužů. Až 90% mužů s cukrovkou má potíže s erekcí. Varující je, že až u 12-30% mužů může být porucha erekce prvním projevem cukrovky! Proto je důležité muže přicházející pro poruchu erekce vyšetřit zejména s cílem vyloučit onemocnění srdce a diabetes, což jsou onemocnění, která prokazatelně zkracují délku života.

Rizikový faktor vzniku poruchy erekce je i obezita, kouření a fyzická inaktivita. Další závažnou příčinou selhávající erekce je poškození nervů při pánevních operacích u pacientů se zhoubným nádorem prostaty či střev a konečníku. Z úrazů jsou riziková poranění míchy a  pánve.

Z hormonálních příčin způsobují poruchu erekce snížená funkce štítné žlázy a zvýšená hladina hormonu prolaktinu. Pokud má muž sníženou hladinu mužského pohlavního hormonu testosteronu, je doporučeno testosteron podávat. Zejména u diabetiků v kombinaci s léky zlepšující erekci dosahujeme lepších výsledků v léčbě.

Které léky a léčebné metody mají jako vedlejší účinek oslabující vliv na erekci?

Léky předepisované na snížení krevního tlaku (tzv. antihypertenziva) jsou nejčastěji diskutovány v souvislosti s negativním působením na erektilní funkci. Nejrizikovější je skupina beta-blokátorů a diuretika.

Naopak beta-blokátor nebivolol (Nebilet) erektilní funkce zlepšuje a měl by být předepisován mladším mužům, kteří potřebují léčbu beta-blokátory. Všechny ostatní skupiny léků na snížení vysokého krevního tlaku jsou vhodnější a bezpečnější z hlediska zachování funkce erekce.

Nemocní, užívající antihypertenziva všech běžně užívaných lékových skupin, a to i v kombinaci, mohou být bezpečně léčeni inhibitory fosfodiesterázy 5 (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil). K dalším lékům spojovaným se zvýšeným výskytem ED patří léky užívané pacienty s Parkinsonovou chorobou, antidepresiva, benzodiazepiny (diazepam), či léky snižující hladinu mužského pohlavního hormonu testosteronu (užívané např. pacienty se zhoubným nádorem prostaty).

Do redakce často dostáváme dotaz, že pokud muž bere léky na depresi a zmírnění úzkosti, oslabuje se mu erekce. Lze ji nějak posílit i přes užívání těchto tlumivých léků? Pokud ano a muži se podá lék na erektilní dysfunkci, není kombinace “upokojováků” mysli a stimulantů erekce nebezpečná? Pokud je tato kombinace nevhodná, jakou mají muži možnost nápravy?

Nejčastěji předepisovaná antidepresiva (tzv. blokátory zpětného vychytávání serotoninu) skutečně zhoršují kvalitu erekce a prodlužují dobu do dosažení výronu semene. Pokud pacient tento nežádoucí účinek má, měl by mu být lék vyměněn za vhodnější stran ochrany sexuálních funkcí (trazodon, bupropion, agomelatin…).

Pokud lékař nemůže antidepresivum zaměnit, kombinace s léky zlepšující erekci (sildenafil, tadalafil, avanafil, vardenafil) je možná a je bezpečná. Anxiolytika, léky na utlumení úzkosti, by měla být užívána krátkodobě a co nejdříve vysazena. Stejně tlumivý vliv na erekci jako anxiolytika má i alkohol.  

Co se týče léčby ED, odborné články zmiňují zejména 4 látky – avanafil, sildenafil, tadalafil a vardenafil. Existují i další léčivé látky? Můžete seznam doplnit?

K lékaři přichází jen 10-15% nemocných trpících erektilní dysfunkcí, a to často až po několika létech trvání potíží. Ostatním brání stud, strach či neznalost. Doufají, že se porucha „upraví sama“ nebo naopak jsou přesvědčení, že ve věku kolem šedesátky „jsou na sex staří“, či berou poruchu erekce za daň nemoci či úrazu (cukrovka, po prodělání srdečního infarktu či onkologického onemocnění, ochrnutí po úraze).

Situaci podporuje problém komunikace na téma ED v ordinacích lékařů. Proto někteří nemoci v představě anonymní „léčby“ sáhnou po doplňcích stravy nebo padělcích účinných léků. A to i přesto, že v dnešní době máme k dispozici škálu léčebných metod od konzervativních po operační, díky kterým jsme schopni erekci obnovit u téměř 100% postižených mužů.

Léčba poruch erekce:

Doporučení změnit životní styl a eliminovat rizikové faktory (obezita, kouření) by mělo předcházet léčbě ED.

Pokud je nalezená příčina, která vedla k ED (cukrovka, vysoký krevní tlak), měla by být léčena jako první. Je doporučeno pacientovi, případně jeho partnerce, vysvětlit, co vedlo k poruše erekce a jako jsou možnosti léčby. V tomto kontextu je třeba zjistit přání a očekávání nemocného i jeho partnerky.

První linii léčby ED představuje tabletová léčba pomocí tzv. inhibitorů fosfodiesterázy 5. Patří do této skupiny sildenafil, tadalafil, vardenafil nebo avanafil. Podávají se jednorázově asi hodinu před sexuálním stykem u mužů s alespoň částečně zachovanou schopností erekce. Tyto léky jsou doporučeny mužům nad 18 let a lékař je musí předepsat na recept.  

Nemocným, u kterých nebyla léčba vedena podle pravidel, tzn. zdá se, že pacienti na lék nereagují, může být léčba zbytečně předčasně ukončena. Jsou to ti, kterým nebyla zvýšena dávka do maximální nebyl doporučený a realizovaný dostatečný počet podání 6 – 8 krát, nebyla provedena sexuální stimulace po podání léku nebo bylo špatné načasování podání léku.

První linii léčby doplňuje krém s prostaglandinem, který se aplikuje cca 20 minut před sexuálním stykem do oblasti ústí močové trubice na žaludu penisu, tzv. lokální léčba. Další možností je používání podtlakových přístrojů a/nebo  aplikace rázové vlny nízké intenzity.

Druhou linii léčby ED představuje injekční aplikace prostaglandinu E1 do topořivých těles. Třetí linie léčby ED je implantace penilní protézy.

TIP: Nezapomeňte, že kanadské tablety Vimax máte kdykoliv k dispozici. Do 2 dnů jsou u vás. Bylinné složení napomáhá roztahovat cévy a tak lépe prokrvuje penis.

UKÁZAT ÚČINKY

Další články o poruchách erekce a metodách zlepšení